Authorization to release exchange information – Spanish El personal del Centro de Apoyo Estudiantil respeta el derecho a la privacidad de los clientes. Este comunicado se utilizará para ayudar en la planificación educativa y promover el éxito de los estudiantes. El Centro de Apoyo Estudiantil de Michigan está autorizado a divulgar y compartir información sobreNombre del estudiante(Required)con las siguientes agencias (si procede):Escuela(s) y Distrito(s) Escolar(es) / Nombre de la Escuela Pública(Required)Agencias autorizadas Salud Mental Comunitaria Libertad condicional / Tribunal / Colocación de menores La Alianza de Michigan para la Familia Agencia comunitaria / Otro (Indique a continuación) Nombres de AgenciasLa información que se puede divulgar y compartir por fax o correo electrónico incluye:Registros de educación general, incluyendo las calificaciones escolares, los créditos obtenidos, los registros disciplinarios y las referencias a agencias externas. Registros de educación especial como MET (el Fideicomiso de Educación de Michigan, Michigan Education Trust), IEP, MDRS, y cualquier evaluación de comportamiento funcional o planes de intervención de comportamiento. Información sobre el tratamiento que incluye diagnósticos, servicios provistos, número de sesiones, progreso, medicamentos con dosis, reportes. Cualquier evaluación psicológica, reportes psiquiátricos, y/o reportes de progreso.Si desea autorizar la liberación de información adicional, por favor descríbalo a continuación:Información AdicionalFirma(Required)Escriba su nombre(Required)Fecha(Required) MM slash DD slash YYYY **Este consentimiento es voluntario y está sujeto a revocación en cualquier momento. **Se me ha explicado el contenido de este formulario de divulgación.
